[더파워 민진 기자] 의료자문은 보험사고로 인한 보험금 청구시 보험회사에서 보험금 지급 여부를 판단하기 위해 외부 의료전문가(의사)에게 진단서, 진료기록, 검사 결과 등을 제출하고 자문 의견을 받는 절차이지만 보험회사의 운영상 여러 문제점으로 인해 사회 문제화(민원 다발)되고 있는 현실이다.
지난해(2024년) 전체 금융민원 중 보험민원이 46%이며 보험민원 중 손해사정과 관련한 보험금 사정 및 면부책 민원이 57%인 점을 감안하면 의료자문에 대한 분쟁이 얼마나 중요한 %를 차지하고 있는지를 짐작할 수 있는 것이다.
보험회사에서는 금감원과 보험협회가 제정한 의료자문 표준내부통제기준(이하‘내부통제기준)에 의해 의료자문시 적용하고 있는데 이 기준자체가 보험소비자가 선임한 독립손해사정사 단체의 의견이 전혀 반영되어 있지 않았고 의료자문관리위원회 구성이 보험회사의 보험금 지급부서, 소비자 부서, 준법감시 부서의 임원으로만 구성되어 있어 기준자체에 근본적인 문제가 많다고 볼 수 있는 것이다.
일례로 내부통제기준 제10조(의료자문 실시 대상)에 의하면 주치의가 소견을 거부하거나 소견내용이 불분명한 경우에 의료자문을 실시하게 되어 있음에도 주치의 소견이 명확히 있는데도 의료자문을 공공연히 요청하는 경우가 다반사이고
주치의가 소견을 거부하여 의료자문을 시행하는 경우에도 위 기준의 제12조(설명의무) ①항에 의해 의료자문 의뢰 사유와 의뢰 내용 및 제공 자료의 내용을 보험계약자 등에게 설명하도록만 되어 되어 있을 뿐 의료자문 의사명이 공개되지 않아 그 신뢰성에 문제가 발생하고 있다.
정보를 제공한 당사자에게는 개인정보 보호법에 의해 자문의사명을 공개돼야 함에도 보험회사는 개인정보라는 이유로 공개하지 않고 있으며 의료자문을 시행한 자문의사 역시 본인에게 민원이 제기될 것을 우려하여 공개하지 않고 있지만 의료자문 내용에 하자가 없고 정당성이 있다면 구태여 공개하지 않을 이유가 없는 것이다.
개인정보 보호법 제18조제3항에서는 개인정보를 제3자에게 제공한 경우에 개인정보처리자는 정보주체에게“개인정보를 제공받는 자, 제공받는 자의 이용 목적, 이용 또는 제공하는 개인정보의 항목, 제공받는 자의 보유 및 이용 기간”등을 알려야 하며, 정보주체로부터 자신의 개인정보에 대한 열람을 요구받았을 때에는 10일(시행령 제41조제4항)내에 열람할 수 있도록 하여야 한다(제35조제3항)고 규정하고 있으며, 이를 위반하여 열람을 제한하거나 거절한 자에 대하여 각 3천만원 이하의 과태료(제75조제2항)를 부과한다고 규정함.
또한, 의료자문중개업체(메디컬센터, 분석원 등)는 보험협회에서 정한 내부통제기준 제25조(자문의 선정)에 의해 설립된 단체로서 보험회사로부터 100% 수익(자문료)을 얻어 운영되고 있어 보험회사에 편향적으로 자문을 받을 수밖에 없는 구조이기 때문에 의료자문중개업체에 업무를 위탁하는 경우 독립손해사정사들의 의견에 의하면 80~90% 이상이 자문결과가 부정적인 것으로 나타나고 있어 의료자문중개업체의 문제는 심각할 뿐 아니라 의료자문중개업체에 의한 자문결과는 보험협회에 제정한 내부통제기준에 의해 설립된 단체의 결과일 뿐으로 약관이나 법령 어디에도 구속력이 없는데도 의료자문 결과를 보험회사에서는 최종 결과인 것처럼 “의료자문 결과가 최종적으로 부지급(삭감지급)으로 나왔기 때문에 금번 보험금 청구건은 면책(삭감지급)하겠습니다.”라고 일방적으로 통보하고 있는 현실이다.
실제로 의료자문서의 효용성에 대해서 법원에서는 대법원 2015다222528호, 서울고등법원 2019나2032455호, 대법원 2010다103803호에 의하면 ‘보험회사가 보험금 지급여부를 결정하기 위하여 단지 내부참고자료일 뿐 보험금지급 거절의 근거로 삼을 수 없다’라고 판시하고 있음에도 의료자문이 보험금 지급에 있어서 결정적인 것처럼 보험 소비자를 호도하고 있는 것이다.
최종적인 결과는 약관규정 또는 내부통제기준 제17조(설명의무)에 의해 당사자간 협의에 따른 제3병원과 진료의사를 선정하여 동시감정을 하게 되어 있어 다시 한번 공정한 결과를 기대할 수 있도록 제도화되어 있는 것이다.
따라서, 향후 보험소비자의 민원을 예방하고 공정한 의료자문제도가 성립되기 위해서는 다음과 같은 내용으로 개선되어야 할 것으로 판단된다.
첫째, 내부통제기준을 독립손해사정사 단체와 협의해서 규정을 재정립하여야 하고, 둘째, 의료자문절차의 투명성을 위해서는 의료자문 후 자문의사명을 공개하고 자문서원문과 질의서사본을 보험소비자에게 공개하여야 한다.
셋째, 의료자문기관 및 자문의사의 공정성을 위해서 독립손해사정사 단체가 참여하여 의료자문에 대해 중립성을 가진 의사를 선정하는 자문선정위원회에 의한 선정과 법원신체감정과 같이 자문의사 선정은 무작위 배정(random assignment) 또는 공정한 전산추첨 시스템을 통해 이루어지도록 제도화하여야 한다.
넷째, 의료자문중개업체에 대해서 외부로부터 업무감사를 철저히 받게 하거나 전면 폐지하여 자문선정위원회를 통한 자문의 선정만 위탁만하고 질의 내용과 자료제공은 양 당사자가 자문의에게 제공하고 자문결과는 양 당사자에게 송달하게 하여 편향적인 자문결과가 없어지게 하여야 한다.
다섯째, 의료자문기준의 표준화를 위해서 질환별 자문항목, 판단기준, 자문서 양식 등을 표준화하여 자문결과의 일관성 확보하고 자문료, 자문횟수, 자문주기 등에 대한 관리당국의 지침이 마련되어야 할 것이다.
