(더파워뉴스=민진 기자) 최근 몇 년간 ‘변이형 협심증’ 진단을 받고도 허혈성 심장질환 특약 보험금 지급이 거절되는 사례가 급증하고 있다. 문제는 단순한 보장 유무가 아닌, 진단의 ‘적정성’을 놓고 보험회사와 소비자 간 의견이 첨예하게 대립하고 있다는 점이다.
허혈성 심장질환 특약은 2018년경부터 협심증을 보장하는 형태로 확대되었지만, 여전히 보험금 지급 실무에서는 ‘협착률’ 중심의 판단이 적용되고 있다. 변이형 협심증은 관상동맥이 고정적으로 좁아진 상태가 아니라, 자율신경 반응 등으로 인해 일시적으로 혈관이 수축되며 흉통을 유발하는 질환이다. 그러나 이 같은 병태 생리는 보험회사의 심사 기준에 반영되지 않고 있으며, 관상동맥 협착률이 50% 이하라는 이유만으로 지급이 보류되거나 거절되는 사례가 빈번하다.
진단서 및 검사 결과지를 모두 제출했음에도 보험회사는 “관상동맥의 유의미한 협착 소견이 없다”는 이유로 제3의료기관 자문을 강요하거나, 진단 자체를 부정하는 경향을 보인다. 강기근 손해사정사는 “보험회사가 연축 유발 검사나 심전도 ST 분절 상승 여부 등 변이형 협심증에 특화된 판단 기준을 무시하고 협착률만으로 면책을 주장하는 건 명백한 문제”라고 지적했다.
변이형 협심증은 특정 시간대에 발생하는 갑작스러운 흉통, 칼슘차단제 복용 후 호전, ST 분절의 일시적 상승 등 다양한 임상적 근거로 판단해야 한다. 그러나 보험금 청구 과정에서 보험소비자가 이러한 내용을 입증하는 것은 현실적으로 매우 어렵다. 실제로 일부 고객은 보험설계사의 조언만 믿고 청구했다가, 보험금 부지급 통보를 받고 뒤늦게 손해사정사를 찾는 경우가 많다.
진단서에 '협심증'이라고 명시되어 있어도, 관상동맥 협착률이 낮다는 이유만으로 무효화된다면, 보험 가입자는 계약 당시의 보장 내용을 온전히 실현할 수 없다. 특히 의료자문을 강요당할 경우, 자문 결과에 따라 진단 자체가 번복되거나 진료 의사의 판단이 무시되는 사례도 발생할 수 있다. 강기근 손해사정사는 “보험금 청구 전에 손해사정사의 자문을 받아 서류 구성과 의료기록 해석을 철저히 준비하는 것이 분쟁을 예방하는 핵심”이라고 강조했다.
결론적으로 변이형 협심증은 그 특성상 단편적 수치나 검사 결과만으로 진단의 타당성을 판단할 수 없다. 진단 기준의 다면성과 심장학적 근거를 종합해 분석해야 하며, 이를 위해서는 손해사정사의 전문적 검토가 선행되어야 한다. 전문가 없이 청구를 시도할 경우, 보험회사의 주도권에 끌려가 손해를 입을 수 있다. 특히 허혈성 심장질환 특약으로 협심증을 보장받기 원한다면, 청구 전 단계부터 전문 손해사정사의 조력을 받는 것이 현실적인 대응 방안이다.
도움말 가온길 손해사정 대표 강기근 손해사정사
