(더파워뉴스=민진 기자) 암 진단을 받으면 대부분의 고객은 곧바로 진단서를 들고 보험금 청구를 준비한다. 하지만 진단서만으로는 부족하다. 보험회사는 반드시 조직검사 결과지 제출을 요구한다. 문제는 이 조직검사 결과지 하나로 보험금 지급 여부가 결정될 수 있다는 점이다. 더욱이 검토 없이 제출했다가 보험금이 삭감되거나 지급 거절, 심지어 계약 무효 등 불이익으로 이어질 수 있어 주의가 필요하다.
조직검사결과지는 병리과 전문의가 현미경으로 관찰한 조직 샘플 분석 결과를 기록한 문서다. 암인지 아닌지, 얼마나 침윤됐는지, 채취 및 검사 결과의 보고일은 언제인지, 이 모든 정보가 이 한 장에 담긴다. 그리고 이 문서 안에는 보험회사가 주목하는 다섯 가지 주요 포인트가 숨어 있다.
첫째는 보고일자다. 보험약관상 암 진단 시점은 병리과에서 진단 결과를 임상의에게 보고한 ‘보고일’로 판단한다. 가입일로부터 90일 이내면 무효, 1년 이내면 50% 삭감이 적용되기 때문에 보고일이 그 기준이 된다.
둘째는 의심 표현이다. 조직검사에서 “의심(r/o, suspicious, suggestive 등)”이라는 표현이 기재되어 있으면 확정 진단이 아니라고 해석되어 보험금 지급이 거절될 수 있다. 진단서에 ‘암’이라 써 있어도, 조직검사 결과지가 이를 뒷받침하지 않으면 문제가 된다.
셋째는 침윤 여부다. 암은 침윤성이 핵심인데, 조직검사에서 침윤이 없다고 되어 있으면 암 진단으로 보기 어렵다는 주장이 나올 수 있다. 실제로 침윤이 불확실한 경우를 이유로 보험회사가 분쟁을 제기하는 사례도 많다.
넷째는 진단 코드다. 예를 들어 혈관점액종은 과거에는 제자리암으로 분류되었지만, 지금은 양성종양으로 바뀌었다. 이처럼 진단 시점에 따라 적용되는 분류(KCD)가 달라지므로, 보험회사는 해당 질병이 약관상 보장대상인지 확인하기 위해 코딩 분류를 검토한다.
다섯째는 원발 여부다. 별도 특약이 없는 한, 보험은 원발암만 보장한다. 전이암, 재발암, 잔존암은 보장 대상이 아니므로 조직검사결과지에서 최초 발생 여부를 확인하는 것이다.
이처럼 단 한 장의 문서에 수많은 쟁점이 숨어 있고, 소비자는 이를 인지하지 못한 채 서류를 제출해 손해를 입는 경우가 적지 않다. 특히 KCD와 보험약관 해석, 병리학 용어의 이해가 요구되는 만큼 전문 손해사정사의 검토가 사실상 필수에 가깝다.
조직검사 결과지는 제출 전에 반드시 검토하고, 필요시 의학적 근거·법리적 의견을 추가 확보해야 한다. 조금의 부주의가 수백, 수천만 원 이상의 보험금 손실로 이어질 수 있기 때문이다. 보험금 청구 전, 독립 손해사정사의 조력을 받아 철저히 준비하는 것이야말로 소비자가 권리를 지키는 첫걸음이다.
