가짜 진료·가짜 환자 잡는다…건보 거짓청구 8월 집중조사

[더파워 이우영 기자] 보건복지부가 건강보험 진료비를 허위로 청구하는 요양기관에 대한 기획조사를 8월부터 재개한다. 실제 진료하지 않았는데 진료비를 청구하거나, 입원일수와 진료 건수를 부풀리는 이른바 ‘가짜 진료·가짜 환자’ 유형이 집중 점검 대상이다.

복지부는 건강보험 거짓청구를 적발하기 위해 ‘거짓청구 다빈도 유형’에 해당하는 요양기관을 대상으로 2026년 건강보험 기획조사를 실시한다고 13일 밝혔다.

조사는 8월부터 10월까지 3개월간 진행된다. 기획조사는 건강보험 제도 운영상 개선이 필요한 분야나 사회적으로 문제가 제기된 분야를 대상으로 실시하는 현지조사 유형이다. 코로나19 등의 영향으로 2024년과 2025년 중단됐다가 올해 다시 시행된다.

이번 조사항목은 건강보험심사평가원의 부당청구감지시스템을 활용해 분석됐다. 해당 시스템은 부당청구 사례별 판단 기준 198개 항목을 기반으로 요양기관별 위험 점수를 산정하고, 부당청구 개연성이 높은 기관을 선별하는 빅데이터 기반 예측 시스템이다.

조사항목은 외부 심의도 거쳤다. 복지부는 조사의 공정성과 객관성, 수용성을 높이기 위해 법조계, 의약계, 시민단체 등 외부 인사가 참여한 현지조사 선정심의위원회 심의를 거쳐 항목을 선정했다. 심의는 지난달 26일 진행됐다.

집중 조사 대상은 5개 유형이다. 입원일수나 내원일수를 부풀려 청구하는 행위, 비급여 대상 비용을 환자에게 전액 부담시킨 뒤 이를 다시 요양급여 대상으로 청구하는 행위가 포함된다.

실제 실시하거나 투약하지 않은 요양급여행위료, 치료재료비, 약제비를 청구하는 행위도 조사 대상이다. 의료행위 건수를 부풀려 청구하거나 무자격자의 진료·조제 등으로 발생한 비용을 청구하는 사례도 들여다본다.

복지부는 거짓청구가 실제로 하지 않은 진료행위를 한 것처럼 속여 진료비를 청구하는 행위로, 건전한 의료 질서를 해치는 문제라고 설명했다. 이로 인한 건강보험 재정 누수액은 연평균 96억원에 달하는 것으로 제시됐다.

이번 조사는 거짓청구 개연성과 적발금액이 높은 유형을 중심으로 진행된다. 병·의원 등 요양기관이 대상이며, 사무장병원으로 의심되는 기관도 포함될 수 있다.

적발된 요양기관에는 부당금액 환수 외에 행정처분이 뒤따른다. 관련 법령에 따라 최대 1년간 업무정지 처분을 받을 수 있고, 부당금액의 최대 5배에 해당하는 과징금이 부과될 수 있다.

거짓청구 기관 명단공표와 의료인 자격정지 등 제재도 가능하다. 타 법 위반 사항이 확인되면 고발 등 후속 조치가 이뤄질 수 있다.

복지부는 이번 기획조사 항목을 관련 의약단체에 안내하고, 복지부와 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단 누리집에도 게시할 예정이다.

사전예방 활동도 강화한다. 복지부는 진료 단계부터 올바른 청구가 이뤄지도록 안내하고, AI·빅데이터 기반 부당청구감지시스템을 활용한 상시 모니터링 체계를 구축할 계획이다.

제보 포상도 병행된다. 가짜 진료나 가짜 환자 관련 제보가 있는 경우 적발·환수액 규모에 따라 신고포상금이 지급된다. 포상금 한도는 최대 30억원이다.

권병기 복지부 건강보험정책국장은 “지난 2년간 중단했던 기획조사를 재개해 가짜 진료, 가짜 환자를 집중적으로 적발하고 건강보험 재정을 보호하고자 한다”고 밝혔다.

이어 “기획조사 항목을 사전에 예고해 조사의 예측 가능성과 수용성을 높이고, 거짓·부당청구에 대한 의료계의 경각심을 높여 올바른 건강보험 청구문화가 조성되기를 기대한다”고 말했다.

이우영 더파워 기자 leewy1986@thepowernews.co.kr